Se você está enfrentando a negativa de um plano de saúde para cobrir exames, internações ou cirurgias de alta complexidade, aqui estão algumas etapas que você pode seguir:

1. Consulte um médico especialista: Marque uma consulta com um médico especialista na área relacionada à sua condição de saúde. Explique a negativa do plano de saúde e peça uma avaliação detalhada do seu caso, juntamente com um relatório médico que justifique a necessidade do exame, internação ou cirurgia de alta complexidade.
2. Busque orientação jurídica especializada: Procure um advogado especializado em direito à saúde para analisar o seu caso, revisar a documentação e a legislação aplicável, e orientá-lo sobre as alternativas legais disponíveis.
3. Verifique a cobertura do seu plano: Com o auxílio de um advogado, revise minuciosamente os termos do seu plano de saúde para entender quais são as coberturas previstas e se o procedimento em questão está excluído ou limitado de alguma forma.
4. Recorra administrativamente à operadora de saúde: Apresente, através do seu advogado, uma contestação formal à operadora de saúde, descrevendo detalhadamente a necessidade do exame, internação ou cirurgia e fornecendo toda a documentação médica e prescrições relevantes.
5. Considere a via judicial: Em alguns casos, pode ser necessário entrar com uma ação judicial para garantir o acesso aos procedimentos negados.

Durante todo o processo, é importante acompanhar de perto o andamento do caso junto ao seu advogado, mantendo-se informado sobre as etapas do processo legal ou administrativo, respondendo prontamente a quaisquer solicitações ou exigências.

Exemplos concretos:

Aqui estão alguns exemplos de como essas etapas podem ser aplicadas em situações reais, ilustrando a importância das ações judiciais na busca pelo acesso a exames, internações, cirurgias de alta complexidade.

Jurisprudência favorável:

As negativas das operadoras de saúde em fornecer cobertura para exames, internações e cirurgias de alta complexidade têm sido frequentemente contestadas no Judiciário brasileiro. Aqui estão alguns exemplos de entendimentos jurisprudenciais favoráveis:

TJBA – Apelação (Cível): 8018718-90.2020.8.05.0001:

Essa jurisprudência refere-se a uma ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela relacionada a um plano de saúde e a realização de uma cirurgia buco-maxilo-facial.

TJMG – Agravo de Instrumento nº 10000220071120001:

Nesse caso, trata-se de um agravo de instrumento em uma ação relacionada à realização de uma cirurgia de média/alta complexidade.

TJMG – Agravo de Instrumento nº 10000220541585001:

Essa jurisprudência também se trata de um agravo de instrumento, envolvendo um procedimento cirúrgico de alta complexidade.

Fonte: t.ly/j8b6H 

Esses casos refletem o entendimento jurídico de que a saúde do paciente deve prevalecer sobre alegações contratuais das operadoras de saúde, principalmente quando se trata de procedimentos, internações ou cirurgias de alta complexidade. Recomenda-se sempre buscar a orientação jurídica quando enfrentar situações semelhantes.

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