Você já precisou pagar por procedimentos médicos não cobertos pelo seu plano de saúde? Saiba que é possível recuperar esses gastos através de ações indenizatórias. Este artigo explora como esse processo funciona e destaca jurisprudências favoráveis.

É bastante comum que os usuários de planos de saúde precisem realizar procedimentos médicos que não estão sendo cobertos pelo plano e, para não prejudicar sua saúde, decidem pagar por esses procedimentos do próprio bolso.

O que muitos não sabem é que podem buscar o reembolso desses valores por meio de ações indenizatórias.

Ações Indenizatórias e o Reembolso de Despesas Médicas:

A ação indenizatória é uma ferramenta legal disponível para aqueles que sofreram algum tipo de dano ou prejuízo, sejam eles morais ou materiais. No caso dos planos de saúde, esse instrumento pode ser utilizado para reivindicar o reembolso de despesas médico-hospitalares que foram pagas do próprio bolso do beneficiário, quando estas deveriam ter sido cobertas pelo plano.

O reembolso está previsto na Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde e estabelece que quando um procedimento é coberto pelo plano, mas não pode ser prestado por falta de estabelecimento credenciado na área de atuação do plano, o usuário poderá realizar o procedimento de forma particular e solicitar posterior reembolso.

Jurisprudências Favoráveis:

Vale destacar que o judiciário tem se mostrado favorável ao direito do consumidor quando o assunto é reembolso de despesas médicas. Seguem algumas decisões judiciais a respeito do tema:

STJ – Recurso Especial nº 1.575.764:

Nesse julgamento, a ministra relatora Nancy Andrighi decidiu pela possibilidade de reembolso do usuário pelo plano de saúde, mesmo nos casos em que não haja urgência ou emergência. A ministra concluiu que tais situações não são requisitos obrigatórios para o reembolso, mas sim exemplos.

A decisão se baseou no artigo 32 da Lei do Plano de Saúde, que prevê o ressarcimento das operadoras ao Sistema Único de Saúde (SUS) quando o usuário utiliza serviços públicos de saúde.

STJ – Recurso Especial nº 1.280.825:

Nesse caso, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça decidiu que o prazo prescricional aplicável para o exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares é de 10 anos. A decisão foi baseada no entendimento de que, para pretensões com fundamento na responsabilidade contratual, incide o prazo decenal do artigo 205 do Código Civil, não havendo lei que fixa prazo menor.

Essas jurisprudências são exemplos favoráveis ao reembolso de despesas médico-hospitalares não restituídas pelos planos de saúde, demonstrando que é possível obter esse direito por meio de ações judiciais.

Portanto, caso você tenha realizado procedimentos médico-hospitalares por conta própria, devido à inexistência de estabelecimentos ou profissionais credenciados disponíveis, ou ainda por recusa do plano de saúde em cobrir o tratamento necessário, é recomendável buscar orientação jurídica para verificar a possibilidade de reaver os valores desembolsados.

Lembre-se de guardar todos os comprovantes das despesas médicas realizadas, pois eles serão fundamentais para comprovar os gastos e viabilizar o ressarcimento.

Assegurar o direito à saúde é fundamental e, em muitos casos, a via judicial se faz necessária para garantir o cumprimento desse direito. A lei e a jurisprudência estão ao lado dos consumidores nessa luta.

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