Situações de emergência médica exigem respostas rápidas e eficientes, especialmente quando lidamos com procedimentos de alto custo previstos no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Mas, o que fazer quando a clínica credenciada não tem disponibilidade imediata para realizar o procedimento? E, se você já pagou por ele em uma clínica particular, como garantir o reembolso? Este artigo do Walter Advocacia, especializado em Direito da Saúde, responde essas perguntas e orienta sobre seus direitos.
Passo 1: Informe à Operadora de Saúde
Se a clínica credenciada indicada pela operadora não tem agenda disponível para atender sua demanda urgente, você deve, imediatamente, comunicar a operadora de saúde sobre a situação. Para isso:
- Junte o relatório médico detalhado que descreve a urgência do procedimento.
- Anexe o pedido médico e a documentação que comprove a tentativa de agendamento na clínica credenciada.
O prazo para resposta da operadora é de 24 horas, conforme normas da ANS. É dever da operadora viabilizar o atendimento imediato, seja em outra unidade da rede credenciada, seja por meio do custeio do atendimento fora da rede.
Passo 2: Sem Resposta ou Solução? Procure um Advogado Especializado
Se a operadora não apresentar uma solução dentro do prazo ou se recusar a custear o procedimento de forma adequada, você deverá buscar um advogado especializado em Direito da Saúde.
Um profissional capacitado pode tomar medidas administrativas ou judiciais para garantir o acesso imediato ao procedimento, muitas vezes com decisões liminares que asseguram o atendimento urgente.
E se Eu Já Realizei o Procedimento em Uma Clínica Particular?
Diante da urgência e da impossibilidade de esperar, é comum que pacientes busquem clínicas particulares para realizar o procedimento imediatamente, arcando com custos elevados. Nessa situação, a operadora de saúde tem o dever de reembolsar o valor pago, desde que seja comprovada a urgência e a falha da rede credenciada.
Para solicitar o reembolso:
- Reúna o relatório médico que justifique a urgência do procedimento.
- Apresente o comprovante de pagamento e a nota fiscal do serviço realizado na clínica particular.
O Que Fazer Diante da Negativa de Reembolso?
Caso a operadora negue o reembolso ou ofereça valores inferiores ao que foi efetivamente desembolsado, um advogado especializado em Direito da Saúde pode auxiliar na recuperação do valor integral por meio de medidas administrativas ou judiciais. A jurisprudência é clara ao determinar que, em situações de emergência e falha da rede credenciada, o plano de saúde é responsável por arcar com os custos.
A Importância de Conhecer Seus Direitos
Situações como essa podem ser extremamente estressantes, mas é fundamental lembrar que a legislação está ao lado do consumidor. O artigo 35-C da Lei nº 9.656/1998 garante o atendimento de urgência e emergência no âmbito dos planos de saúde, e o descumprimento dessa norma pela operadora pode acarretar sanções e responsabilidades.
No Walter Advocacia, estamos prontos para proteger seus direitos à saúde e garantir que você tenha o suporte necessário para enfrentar situações como essa. Entre em contato conosco para mais informações e conte com nossa experiência para solucionar problemas relacionados a planos de saúde.
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